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TORCH筛查之巨细胞病毒(CMV)筛查五问

问题1:妊娠期为什么要做巨细胞病毒(CMV) 筛查?

CMV 是宫内感染最常见的原因,在活产儿中发病率为0.2%~2.2%。感染是感音神经性听觉丧失和精神发育迟滞的常见原因之一。

对孕妇进行筛查可以帮助医生了解孕妇的免疫状态,以便选择在有效时间对胎儿进行产前诊断,做到早发现、早干预。对IgG阴性的孕妇进行预防孕期感染的健康教育,并进行动态监测和观察,防止发生初次感染。对IgG阳性的孕妇在孕早期和孕晚期进行病毒DNA复制监测,防止复发感染通过胎盘造成先天感染,通过产道或乳汁造成新生儿感染。尽管母亲有免疫力(IgG阳性),婴儿也可能患先天性CMV感染,从而导致中枢神经系统损伤。


问题2:什么是CMV先天性感染?先天性CMV感染会造成哪些后果?

先天性感染是由于CMV经胎盘垂直传播。孕妇初次或者继发感染都可能垂直传播给胎儿。初次感染后,妊娠期宫内垂直传播的概率为30%~40%,而复发感染后这种概率仅为1%。但是,不管是初次感染还是复发感染的孕妇,如果胎儿被感染其生后出现后遗症的风险为20%~25%。

 10%~15%的先天性CMV 感染的婴儿会在出生时出现症状,包括宫内生长迟缓、小头畸形、肝脾肿大、瘀斑、黄疸、脉络膜视网膜炎、血小板减少症和贫血。这些婴儿中20%~30%会死亡,这主要是由于弥散性血管内凝血、肝功异常或细菌重复感染。大多数先天性CMV感染的婴儿(85%~90%)在出生时不会出现症状或体征,但这些婴儿中5%~15%会出现后遗症,如感音神经性听觉丧失、精神运动发育迟缓和视觉障碍。


问题3:怎样进行胎儿CMV感染的产前诊断?

胎儿CMV感染的诊断应该基于羊水样本的培养和PCR检测。当孕妇被诊断为初次CMV感染时,应该在母体感染7周后并且在妊娠20~21周后进行羊膜腔穿刺术,采集羊水进行实时定量PCR检测病毒DNA载量,因为只有胎儿感染5~7周后,经过肾脏病毒复制,分泌到羊水中的病毒量才可以达到检测限。

对于复发感染的病例(胎儿感染的风险较低)是否采取羊水病毒检测,人们尚未达成一致意见。然而,根据文献报道,一些复发感染的病例也会出现严重的后遗症。因此,即使对于复发感染的病例,也可考虑通过羊膜腔穿刺术对胎儿感染进行产前诊断。


问题4:为什么不推荐通过检测胎儿血IgM抗体或DNA对于胎儿感染进行诊断?

不仅是由于脐带穿刺的风险,还由于许多CMV感染的胎儿只有在妊娠晚期才会出现特异性IgM抗体,这使得脐带穿刺检测的敏感性很低。妊娠20~21周,胎血IgM 灵敏度50%~80%,胎血DNA灵敏度40%~90%,而羊水DNA特异性准确可达到100%。

 

问题5:胎儿诊断为CMV感染后如何处理?

由于CMV感染产前诊断局限于羊水检测(如病毒分离和PCR),不能预测胎儿出生时是否会出现症状。所以一旦胎儿感染得到诊断,孕妇应每隔2~4周进行系列超声检查,以便发现CMV 感染的征象,如宫内生长迟缓、脑室扩张、小头畸形、颅内钙化灶、腹水/ 胸腔积液、胎儿水肿、羊水过少/ 羊水过多、肠管回声增强,这些发现可能有助于预测胎儿的预后。这种系统超声检查应在具有资质的产前诊断中心进行。胎儿高分辨磁共振成像检查可能有助于预后的评估,特别是当超声发现有颅脑异常时。然而,磁共振成像检查是否能为我们提供胎儿CMV 感染的有效信息,还有待进一步确定。已有一些研究对羊水中病毒载量作为一个预后指标的临床意义进行了报道,研究表明在有症状的胎儿中,羊水样本中CMV-DNA载量值要明显高于无症状的胎儿。