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乳腺良性肿瘤的诊断与处理

乳腺良性肿瘤中最常见的是乳腺纤维腺瘤和导管内乳头状瘤,其他良性肿瘤如错构瘤、脂肪瘤、乳头腺瘤少见,而乳腺腺肌上皮瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺血管瘤、乳腺颗粒细胞瘤、乳腺纤维组织细胞瘤、乳腺良性血管外皮细胞瘤和乳腺淋巴管瘤则更少见。



乳腺纤维腺瘤


乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma)是上皮成分纤维化的一种良性肿瘤,是青年女性的常见肿瘤。该瘤实质上属于良性间叶与上皮的混合性瘤,在对其本质认识的过程中,曾依据组织学表现将其分为“乳腺腺瘤”(adenoma)和“乳腺纤维瘤”(adenofibroma)等。乳腺腺瘤是由良性上皮成分和稀少的基质组成的局限性肿瘤,其组织病理学特性与纤维腺瘤不同,纤维腺瘤的基质丰富,像是肿瘤整体的一部分。腺瘤又分为管状腺瘤(tubular adenoma)和泌乳腺瘤(lactating adenoma).管状腺瘤多发生于年轻妇女,泌乳腺瘤常发生于怀孕或者绝经后阶段。从临床角度,上述3种仅有形态学上的差异,并没有治疗、预后等临床方面的差别,故目前一般都称为纤维腺瘤。


1. 临床表现


乳腺纤维腺瘤可见于行经以后的任何年龄的妇女、最常见的年龄为18~25岁,月经初潮前甚少见,绝经后妇女少见。临床上多表现为圆形、质韧实、边界清楚、表面光滑、无压痛、可活动的肿块。肿瘤多为单侧乳房单发性病变,但一侧或双侧乳房多发性肿瘤并不少见。如果不加处理,肿瘤逐步增加到2~3 cm。这一增长过程可能持续5年的时间。增长期间,肿瘤大小加倍需6~12个月,然后稳定,甚至有缩小。有人认为,月经过后纤维腺瘤缩小的现象是激素依赖性的,绝经期后的妇女纤维腺瘤可退化。


2. 诊断


肿块以单发或多发为主,边界清,质韧,活动度佳与皮肤及胸大肌无粘连。B超与钼靶检查提示边缘规则,无毛刺状或放射状聚集分布。内部回声均匀,有包膜,无血液信号,低或中回声映块。


3. 治疗


乳腺纤维腺瘤的治疗原则仍是手术切除为主,近年来微创技术在纤维腺瘤治疗中的应用开辟了治疗新思路。由于乳腺纤维腺瘤有自然消失的可能,对于肿瘤直径<2 cm、年龄在25岁以下者允许观察一定时限。但肿瘤≥2 cm或25岁以上者已具手术指征。激素治疗、中医药治疗不宜盲目采用。

(1) 手术时机


1) 未婚患者,可择期手术,通常因学习和隐私等原因安排在假期手术,以婚前切除为宜。


2) 婚后未孕的患者,宜尽早手术,至晚也应在计划怀孕前手术$怀孕后发现者,应在怀孕3~6个月期间手术。因怀孕、哺乳等均可使肿瘤生长加速,且这些生理阶段乳房胀大,使乳腺肿瘤的诊断符合率大为降低。


3) 35岁以上的患者,均应尽早手术治疗,最好在冷冻切片检查的监测下进行,因为此年龄组少数早期乳腺癌的表现与纤维腺瘤在临床上很难鉴别,常在门诊以“乳腺纤维腺瘤”手术,最后病理检查是乳腺导管内癌或浸润性癌。



乳腺导管内乳头状瘤


乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma IP)是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤,2003年WHO乳腺肿瘤组织学分类将导管内乳头状瘤导管内乳头状肿瘤类,与导管内乳头状癌和囊状乳头状癌同属前驱病变。导管内乳头状瘤又分为型乳头状瘤和周围型乳头状瘤。

临床表现


导管内乳头状瘤以单侧血性或浆液性乳头溢液为最常见的症状,57%为血性溢液,49%为浆液性溢液,而水样溢液仅占11%,乳汁样占3%。乳头溢液的性质方面,血性溢液中导管内乳头状瘤占49%,浆液性溢液中占40%,水样溢液中占13%,乳汁溢液中占8%。乳头溢液的发生率视肿瘤在导管内的位置而不同,发生于大导管者其发生率为70%~85%。患者多以无痛性乳头溢液而就诊,也可在挤压乳腺时发现,更多的是在内衣上留有污迹而发现。少数可因乳房肿块而就诊,以“纤维腺瘤或囊肿”手术活检时发现。单发与多发性乳头状瘤的比率为1:3。年龄分布在18~82岁,以30~54岁多见,占62.7%~67.9%。大导管的乳头状瘤多为单发,而中、小导管者常为多发。单发的乳头状瘤92.2%位于乳晕区,多发性为26%,乳头状瘤很少能触及肿块。


周围型乳头状瘤多没有明显的临床表现。肿块和乳头溢液不多见,乳腺X线也很难发现,但是可以显示周围的微小钙化灶、结节样显着扩张的导管或周围分布的境界清楚的多发性小肿块。微小钙化灶可位于周围型乳头状瘤或邻近的非乳头状导管内增生病变内,如ADH.周围型乳头状瘤以血性溢液为主要表现者,乳管镜下表现为末梢的多个细小隆起性病变,或仅见末梢出血,乳管镜下仍称为乳头状瘤病。


诊断


乳腺造影成像对手术切除前明确定位分泌型导管有帮助。虽然乳头溢液细胞学检查简单、方便,但诊断符合率低。目前影像学检查对导管内乳头状瘤的总体检出率仍然偏低,常导致盲目活检、甚至切除乳房。


治疗


导管内乳头状瘤以开放手术为主,也有乳管镜引导下微创手术的报道。位于主乳管的中央型乳头状瘤可采用病变段的局部切除术,二级乳管以下的多发性乳头状瘤、周围型乳头状瘤和非典型乳头状瘤宜采用区段切除术。