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认识妊娠期TORCH筛查(一)

妊娠期TORCH 筛查中的“TORCH”一词最早是由美国埃默里大学( Emory University) 免疫学家Andre Nahmia 于1971年提出。Nahmia 将复杂的围产期感染综合后称之为TORCH,即弓形虫(ToX)、风疹(RV)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒1型或2型(HSV)以及其他病原体(如微小病毒B19)。近年来随着产前诊断技术进步,特别是胎儿超声诊断技术的提高和核磁共振技术的引进, 发现愈来愈多的胎儿先天畸形与TORCH 感染有关。我国每年约有26000个TORCH患儿出生,平均每小时就有3人,对优生优育与人口素质构成极大的威胁,因此它的感染诊治工作引起普遍关注。

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TORCH感染的危害

TORCH宫内感染除导致自然流产、死胎、死产外,存活胎儿、婴儿仍可能出现各种发育缺陷和功能障碍。TOX具有脑组织嗜性,先天性感染可以引起严重的神经系统和眼部后遗症;CMV可引起多种器官受累或畸形,尤其是网状内皮系统和中枢神经系统,胎儿活动性感染可造成新生儿黄疸、肝脾肿大、血小板减少性紫癜和出生低体重,可有小头畸形、先天性心脏病、胆道闭锁等缺陷及智力低下、视力障碍、渐进性耳聋等后遗症;胎儿感染RV可导致先天性风疹综合征(CRS),主要出生缺陷为先天性心脏病、耳聋、智力障碍和眼部缺陷;先天性HSV感染的表现包括皮损、脉络膜视网膜炎、小头畸形和脑水肿,HSV感染的新生儿出生后可能很快因呼吸窘迫、休克、DIC或脑炎死亡,存活儿发生癫痫、智力障碍、视觉及运动缺陷的几率亦高。其中CMV是胎儿宫内感染中危害最大的致畸病原体之一,已经进行了广泛深入的研究。

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TORCH胎儿宫内感染的影像学表现


对于TORCH宫内感染来说,胎儿超声异常大多为非特异性的,敏感度只能达到15%左右,中晚孕期重复检查可发现迟发性胎儿超声异常表现。磁共振成像(MRI)检查具有多方位成像、对软组织分辨率高、安全等优点,尤其在胎儿神经系统结构异常诊断方面具有较大优势,能对脑室扩张的程度及周围脑实质的发育情况做出更准确的判断,常用于超声发现异常后的孕晚期进一步检查。


1. 弓形虫宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:胎儿超声检查发现有随处可见的颅内钙化灶;肝脾肿大或伴有肝脏实质内多发的强光点;侧脑室增宽;胸腔或心包积液;胎儿水肿时可能出现羊水过多;胎盘增厚;FGR。


2. 风疹病毒宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:胎儿超声可见的小头畸形;小眼畸形、白内障;肝脾肿大;心脏畸形(室间隔缺损、肺动脉狭窄、闭锁等);FGR。


3. 巨细胞病毒宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:超声可见胎儿多个部位的钙化灶(侧脑室侧壁、室管膜下部、肝脏、脾脏),基底神经节出现分枝状线性钙化灶;肠回声增强;肝脾肿大;心肌肥大、快速或缓慢性心律失常;单侧肾脏积水;羊水过多或过少;FGR。


4. 单纯疱疹病毒宫内感染胎儿超声检查 多无异常发现。


5. 微小病毒B19宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:超声可见胎儿水肿,胸腔积液,心包积液,皮肤增厚,在妊娠后期加重;一般羊水量正常,胎盘肥大,胎儿生长指标正常。贫血可能导致非免疫性水肿,胎儿水肿时可出现胎盘肥大。严重者可见胎儿心脏扩大,胎动减少,肝脾肿大,颅内和肝脏钙化灶,小头畸形,脑积水,中度或重度贫血胎儿大脑中动脉峰值流速增加;更严重者会发生死胎、无脑儿。


那么TROCH感染孕妇一定会造成胎儿宫内感染或出生缺陷吗?不一定,孕妇感染, 胎儿不一定感染,胎儿感染不一定造成出生缺陷。






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TORCH感染的筛查原则


成人TORCH感染临床症状轻微,无特异性的临床表现,但在无典型表现的人群中可能存在潜在的感染高危对象。因此,在知情同意的前提下,不反对为准备妊娠的妇女或早孕期孕妇进行TORCH 抗体的筛查,以明确受检者对TORCH的自然免疫状态,同时也会筛查出可能存在的潜在感染者。孕前或孕期宠物接触史,风疹患者接触史,夫妻或单方曾患生殖器、口唇或其他部位皮肤疹或疱疹,孕期有发热和(或)上呼吸道感染症状等,都是TORCH感染的高危因素,都应进行孕期TORCH筛查。



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TORCH感染的血清学筛查


建议同时使用血清IgM、IgG抗体定量检测进行TORCH感染筛查。单做IgM 往往给出错误的结果。IgM 阳性不能充分证明近期感染,部分人群感染后IgM 可连续存在数年,单纯IgM 阳性不能诊断。因此,目前临床上均是同时检测IgM及IgG抗体,下表可以帮助我们迅速进行妊娠期TORCH 筛查结果的解读。

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TORCH感染的共同特征


1. 母婴传播,T1期胎儿危险,T3 期新生儿危险。


2. 孕妇无症状或症状很轻。


3. 病毒可通过胎盘引起宫内感染,可引起早产、流产、死胎或畸胎等。


4. 病毒通过产道或母乳感染新生儿引起新生儿多系统、器官损害,智力障碍。


5. 孕妇感染,胎儿不一定感染,胎儿感染不一定造成出生缺陷。



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妊娠期TORCH感染的临床常见征


1. 初次感染(primary infection)又称原发感染:妊娠妇女血清第1次出现病毒特异性抗体IgG阳性,而先前血清学试验是阴性称为初次感染。只有先前做过筛查,结果是阴性并存档(或保存孕妇血清标本),这样做才能判定初次感染。IgG 抗体亲和力测定在IgG 阳性情况下,有助于区分出是急性初次感染,还是既往感染或复发感染,并对初次感染的时间做出估计,即若检测结果为高亲和力情况下,可以断定初次感染时间是在3 个月前发生。


2. 既往感染(past infection): 曾经感染过该病毒,机体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在。受检者既往曾有过症状明显的特定病原体感染史(如弓形虫)或有可靠的血清学检测结果,如TORCH抗体检测结果为IgG抗体阳性、IgM抗体阴性,表示受检者曾经感染过相应的病原体,机体产生了相应抗体。而病原体可以完全被机体清除,也可以在机体内长期潜伏存在(如HSV、CMV等)。


3. 复发感染(recurrent infections/secondary infection):是在宿主免疫功能低下的情况下,潜伏状态的病毒重新激活所导致的感染。在出现感染症状前有可靠的血清学筛查结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阳性,而在受到感染间隔10~20 d后再次检测血清抗体,IgG抗体滴度上升4倍以上,IgM抗体可以是阳性或阴性,可以判定为TORCH复发感染。


4. 再感染(reinfections) :已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒,发生再感染。目前不能通过血清学方法区分复发感染和再感染,只能通过病毒分离和分子生物学方法。


5. 先天性感染(congenital infections):病毒经胎盘传播的结果。母亲的初次或复发感染都可将病毒传播给胎儿,造成胎儿先天感染。


6. IgM抗体假阳性:由于类风湿因子或者血清内其他因素引起的非特异性干扰,可导致出现IgM抗体假阳性结果。如初次检测结果为IgM抗体阳性、IgG抗体阴性,在15~30 d后再次采取血样检测仍然IgM抗体阳性且IgM和IgG抗体的滴度变化不显著,甚至IgM抗体滴度降至阴性范围内,就可以认定为初次检查的IgM抗体为假阳性。但定性检测方法难以通过滴度变化观察来鉴别IgM抗体假阳性。


7. IgM抗体长期携带:在极少数受检者中,无相应的感染症状,在IgG抗体阳性的情况下,IgM抗体阳性的检出时间可长达1年以上。追溯患者病史可了解到感染发生在很久以前,并非近期复发感染。定性检测方法发现的此种情形需要转送到参比实验室进行确证实验。采用定量检测复查到IgM和IgG抗体滴度无显著变化,容易诊断。此种情形不作为影响其他临床处置的参考依据。



>>> 建议TORCH感染孕妇在何种情况下进行介入性产前诊断?


对妊娠中发生的原发性感染或者再次感染,且感染持续时间较长,特别是超声已经发现胎儿宫内发育异常,且仍处于孕28周内时,可进行介入性产前诊断。而对于孕期复发感染的孕妇,若无孕妇较长时间病毒血症或胎儿宫内发育异常的证据时,或者已经超过孕28周者,一般不建议进行介入性产前诊断。


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如果存在胎儿宫内感染,如何进行胎儿预后评估?


需要根据孕妇感染的病原体种类、感染状态(原发性感染与复发感染)、感染发生的孕期和持续时间、介入性产前诊断结果,以及是否合并有胎儿超声异常表现等多方面信息进行综合评估。不应依据1次或多次血清学检测结果而向孕妇做出终止妊娠的建议。